Je, soussigné(e), mentionné(e) ci-dessus, consens à ce que la Clinique Dentaire Dr. Laramée divulgue, communique et échange les données pertinentes contenues dans mon dossier dentaire ou autre, avec le ou les intervenants mentionnés ci-dessous.

Je pourrai, en tout temps, retirer mon consentement à la divulgation et à l’échange d’informations.